Introducción
El cambio climático es una urgencia mundial. El aumento de la temperatura global en 1.5 °C (en comparación con la era preindustrial) tendrá como consecuencia la destrucción de ecosistemas y la extinción de especies que condicionarán la persistencia del ser humano. El deshielo secundario al calentamiento del planeta y el aumento del nivel del mar, tan solo 10 mm, ha generado un impacto ambiental sin precedentes1.
Sequías, inundaciones, incendios, aumento en las enfermedades transmitidas por vectores, epidemias, entre otras, generan una presión de adaptación en los sistemas de salud del mundo, los cuales intentan desarrollar estrategias para responder a estas situaciones, a la vez que generan una huella de carbono y emisiones de gases invernadero del casi el 5% de las emisiones globales totales2.
Se estima que los quirófanos producen del 50% al 70% de la basura generada en un hospital. El impacto ambiental que generan es tres a seis veces mayor que el del resto del hospital, secundario al consumo intensivo de energía, entre otras causas3.
Desde el acuerdo de París (1996)4 y recientemente en las reuniones anuales de la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático, los gobiernos del mundo se han comprometido a disminuir al 50% las emisiones de carbono para el año 2030 y lograr en 2050 un sistema de emisiones netas cero5.
México ocupa el lugar 16 de 266 países como productor de emisiones de carbono, y nuestro sistema de salud se encuentra en el lugar 11 de la lista de los más contaminantes del mundo6.
Asumir nuestra responsabilidad como líderes y como parte responsable de la generación de emisiones de carbono en el quirófano debe de ser un imperativo moral en nuestro actuar personal y profesional inmediato.
El objetivo de este trabajo fue conocer, a través de una encuesta, cuánto saben los socios de la Asociación Mexicana de Cirugía General (AMCG) sobre la contaminación que generan los quirófanos y sus causas, e identificar las características generales en cuanto a emisión de equivalentes de carbono en los quirófanos de distintas regiones del país, para en el futuro cercano diseñar estrategias ecológicas acordes a la realidad mexicana.
Métodos
El presente fue un estudio observacional, prospectivo, de corte transversal, basado en una encuesta anónima y virtual llevada a cabo entre octubre de 2023 y marzo de 2024. La encuesta se diseñó internamente entre los autores, tomando como referencia encuestas previas publicadas en relación con el medio ambiente y sistemas de salud7,8. Se incluyeron 20 preguntas de opción múltiple para obtener información sobre cinco dominios: datos generales (edad, localización geográfica, sistema de salud, nivel de atención), uso de textiles (uniformes y campos quirúrgicos), anestesia (técnica, gases anestésicos, disposición de medicamentos), generación de desechos y consumibles de un solo uso, y consumo de agua y energía.
Previo a su distribución, la encuesta fue probada con cuatro cirujanos y modificada con su retroalimentación. La versión final fue diseñada en la plataforma Google Forms® para su contestación en línea. La invitación a participar se realizó a través de un correo electrónico distribuido por la AMCG a todos sus asociados (3804). Ningún participante recibió incentivo material o económico. La encuesta se aplicó entre noviembre de 2023 y marzo de 2024; se enviaron tres correos en distintas fechas con la invitación a participar. El cuestionario se contestó en línea a través de la plataforma Google Forms®. Se incluyeron tanto residentes como cirujanos generales o subespecialistas, y se excluyeron aquellos que no trabajaban en la República Mexicana o que no contaban con actividad quirúrgica activa (por ejemplo, retirados).
El análisis estadístico de los datos se llevó a cabo con el programa estadístico STATA (Version 14, StataCorp, College Station, Texas, USA). Las respuestas de cada pregunta se calcularon con distribución de frecuencias y se muestran en porcentajes.
Resultados
Datos generales
Se remitió la encuesta a 3804 miembros de la AMCG, de los cuales 726 la contestaron (tasa de respuesta del 19%). La mayoría de quienes participaron fueron cirujanos entre los 46 y 60 años (264; 36.4%), seguidos por los de 30 a 45 años (230; 31%), los mayores de 60 años (188; 25.9%) y los menores de 30 años (44; 6.1%).
Participaron asociados de las 32 entidades federativas. Las más representativas fueron Ciudad de México (201; 27.7%), Estado de México (81; 11.2%), Jalisco (41; 5.6%), Nuevo León (35; 4.8%), Guanajuato (30; 4.1%) y Veracruz (29; 4%). Los Estados de donde menos respuestas se obtuvieron fueron Baja California Sur (3; 0.4%), Campeche (3; 0.4%), Colima (5; 0.7%), Durango (5; 0.7%) y Yucatán (6; 0.8%).
Respecto a si los cirujanos encuestados laboran en el sector público o privado, aproximadamente una tercera parte trabajan únicamente en el medio privado (262; 36.1%) y el resto tiene práctica al menos en una institución gubernamental (464; 63.9%). Más de la mitad de los encuestados refirieron trabajar en un hospital de segundo nivel (444; 61%) y el resto en hospitales de tercer nivel (277; 38%); cinco respuestas no se contestaron de manera correcta.
Entre los cirujanos trabajadores en hospitales públicos, la mayoría de las respuestas se obtuvieron de personal de la Secretaría de Salud (SS) (175; 37.5%) y del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) (168; 36%). Otras instituciones públicas fueron el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) (55; 11.8%), el IMSS – Bienestar (32; 6.8%) y la Secretaría de la Defensa Nacional (SEDENA) (10; 2.1%). Los Hospitales del Gobierno de la Ciudad de México, el Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios (ISSEMYM), los Hospitales de Petróleos Mexicanos (PEMEX) y otros hospitales fueron el 5.4% de la muestra (Tabla 1).
Tabla 1. Datos generales de la población estudiada
| Variable | n | % |
|---|---|---|
| Rango de edad (años) < 30 30 a 45 46 a 60 > 60 | 44230264188 | 6.13136.425.9 |
| Sistema hospitalario Privado Público SS IMSS ISSSTE IMSS-Bienestar SEDENA Otros* GCDMX ISSEMYM PEMEX | 26246417516855321010754 | 36.163.937.53611.86.82.12.11.51.00.8 |
| Nivel de atención Segundo nivel Tercer nivel Respuestas anuladas | 4472745 | 61372 |
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GCDMX: Hospitales del Gobierno de la Ciudad de México; IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social; IMSS-Bienestar: Instituto Mexicano del Seguro Social-Bienestar; ISSEMYM: Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios; ISSSTE: Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado; PEMEX: Hospitales de Petróleos Mexicanos; SEDENA: Secretaría de la Defensa Nacional; SS: Secretaría de Salud. * Otros: SEMAR: Secretaría de Marina; OPD: organismo público desentralizado Hospital Civil de Guadalajara, OPD Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, Magisterio, Ichisal, Hospital Civil de Culiacán, Hospital de Maestros del Sindicato Nacional de Trabajadores de la Educación (SNTE) Secc. 50. |
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Textiles
Los cirujanos encuestados confirmaron que los textiles reutilizables en la mayoría de los hospitales son los uniformes quirúrgicos (520; 71.6%), los campos y las batas quirúrgicas (452; 62.2%). Los gorros quirúrgicos (89; 12.2%) y los cubrezapatos (52; 7%) son reutilizables en menor proporción.
El 17.6% (128) de los cirujanos respondieron que ningún textil quirúrgico es reutilizable en su hospital. De ellos, la mayoría (53; 41.4%) refieren trabajar en la Ciudad de México y en el Estado de México (25; 19.5%). Otros Estados en los que en algunos hospitales ningún textil se reutiliza son Jalisco (10; 7.8%), Nuevo León (5; 3.9%), Veracruz (5; 3.9%), Hidalgo (4; 3.1%), Chihuahua (4; 3.1%), Sinaloa (3; 2.3%), Coahuila (2; 1.5%), Querétaro (2; 1.5%), Quintana Roo (2; 1.5%), Tabasco (2; 1.5%), Baja California Norte (1; 0.7%), Chiapas (1; 0.7%), Colima (1; 0.7%), Guanajuato (1; 0.7%), Morelos (1; 0.7%), Oaxaca (1; 0.7%), San Luis Potosí (1; 0.7%), Tamaulipas (1; 0.7%) y Yucatán (1; 0.7%).
Más de la mitad de los hospitales en los que no se reutilizan textiles pertenecen al tercer nivel de atención (78; 60.9%) y son privados (68; 53.9%). Los hospitales públicos en los que ningún textil es reutilizable (60; 46%) pertenecen principalmente a la SS (22; 36.6%), al ISSSTE (17; 28.3%) y al IMSS (13; 21.6%).
Anestesia
En relación con la solicitud de estudios preoperatorios en pacientes de bajo riesgo, la mayor parte de los encuestados (332; 45.7%) refieren hacerlo de acuerdo con las guías de su institución, en concordancia con lineamientos internacionales. Otras respuestas fueron que solicitan únicamente los laboratorios que consideran indispensables (232; 31.8%), que los indican por rutina establecida por costumbre para todos los pacientes (115; 15.8%) y que solicitan lo que el anestesiólogo requiera para no cancelar la cirugía (48; 6.6%). La mayoría de los encuestados que escogieron alguna de las dos últimas respuestas se encuentran en el rango de edad entre 31 (85; 52%) y 45 años (59; 36.5%). Casi todos los asociados que contestaron que solicitan los estudios que su anestesiólogo necesite para no cancelar el procedimiento laboran en un hospital público (45; 93.7%).
En la mitad (370; 50.9%) de los procedimientos que realizan los cirujanos de la AMCG se utiliza anestesia general y en casi la otra mitad (334; 46%) se utiliza anestesia regional. La mayoría de los procedimientos con anestesia regional corresponden a hospitales públicos (258; 77.2%).
De acuerdo con los resultados de la encuesta, la anestesia total intravenosa se utiliza en muy pocos procedimientos (15; 2%). Una tercera parte de los encuestados (205; 28.2%) desconoce cuál es el gas anestésico que se utiliza en sus cirugías con anestesia general; entre los que lo saben, el gas más usado es el sevoflurano (455; 62.6%) y en muy baja proporción se utilizan el desflurano (32; 4.4%) y el isoflurano (30; 4.1%). La mayoría de los cirujanos que utilizan desflurano en sus procedimientos trabajan en la Ciudad de México y en el Estado de México (14; 43.7%). No se encontró diferencia en su uso entre hospitales privados (16; 50%) y públicos (16; 50%).
La disposición final que se da a los fármacos sobrantes al término de la cirugía es desconocida por el 38.7% (281) de los encuestados. Una tercera parte (235; 32.3%) realiza una adecuada disposición en contenedores especiales destinados para ese fin. En más de una cuarta parte de los casos (210; 28.9%) se desechan de manera no óptima: en bolsas para residuos con potencial biológicamente infeccioso (RPBI) (118; 16.2%), en bolsas de basura municipal (78; 10.7%) o en el lavabo (14;1.9%).
Desechos
El 44% (318) de los cirujanos respondieron que la mayoría de la basura que se genera en sus quirófanos se trata de basura municipal que se desecha en bolsa negra, una tercera parte que se trata de basura hospitalaria no infectocontagiosa que se desecha en bolsa amarilla (232; 32%), el 16.8% (122) refirieron que la mayoría de la basura que generan durante sus cirugías es altamente infecciosa y la desechan en bolsa roja, y el 7.4% (54) dijeron no conocer o no haber puesto atención al tipo de desechos generados en sus quirófanos.
Respecto a la disposición de los RPBI generados en el quirófano, más de tres cuartas partes de los cirujanos (571; 78.6%) respondieron que son recolectados por un servicio externo al hospital, y una proporción pequeña mencionó que se incineran (22; 3%) o que se depositan en vertederos (5; 0.6%). El 17.6% (128) desconocen el paradero final de los RPBI de su hospital.
Se proporcionó a los encuestados una lista de ítems para que indicaran cuáles desechaban cotidianamente en la bolsa roja de RPBI: toallas desechables, tubos de intubación orotraqueal, tubos o cánulas de aspiración, soluciones intravenosas, sondas urinarias, bolsas de recolección de orina, cubrebocas, gorros quirúrgicos, campos quirúrgicos, yesos y vendas, envolturas o empaques, gasas con alcohol, pañales usados, flaneras desechables y guantes. La última opción de respuesta correspondía a «ninguno» y fue elegida en el 31.7% (227) de los casos. De todos los objetos enlistados, las vendas y yesos fueron seleccionados al menos por 21 participantes (2.9%) y las sondas urinarias por 334 (46%) (Fig. 1).
Figure 1. Consumibles desechables identificados por los encuestados en sus quirófanos.
Desechables y cadena de abasto
Se proporcionó una lista de consumibles para que los encuestados identificaran cuáles eran desechables en sus quirófanos. De los consumibles enlistados, los trócares laparoscópicos (405; 55.7%) y las engrapadoras quirúrgicas (387; 53.3%) fueron los insumos desechables más seleccionados. Las cánulas de Yankauer se identificaron como desechables en el 37.4% (272) de los casos. El 22.7% (165) de los encuestados refirieron que, en su hospital, ninguno de los consumibles de la lista era desechable (Fig. 2).
Figure 2. Materiales y consumibles que se desechan cotidianamente en la bolsa roja de residuos con potencial biológicamente infeccioso (RPBI), de acuerdo con los encuestados.
En la opción abierta para enumerar otros consumibles desechables que se utilizaban en sus hospitales, los cirujanos (7; 1%) mencionaron cánulas de Guedel, compresas de secado, sistemas colectores de aspiración y drenaje, bolsas extractoras de piezas, electrodos, grapas, bolsas para equipo laparoscópico, asas, catéteres centrales, sondas urinarias y sondas de descompresión tipo Nelaton.
Sistema de ventilación e iluminación
Una cuarta parte de los encuestados (181; 24.9%) desconocen cómo funcionan en su quirófano los sistemas de recambio de aire, temperatura e iluminación. Otra parte similar (179; 24.6%) refieren que estos sistemas en sus quirófanos se mantienen activos las 24 horas del día, es decir, que las luces permanecen encendidas incluso si no hay nadie en la sala, y el número de recambios de aire no disminuye.
Solo el 34.8% (253) de las personas encuestadas contestaron que los sistemas de ventilación, temperatura e iluminación de los quirófanos en los que trabajan se activan únicamente cuando es necesario, y el 15.5% (113) manifestaron que en sus unidades no hay sistemas de ventilación.
Lavado quirúrgico y agua
Un alto porcentaje de los encuestados (516; 71%) cuentan con lavabos quirúrgicos con sensor, lo cual contribuye al ahorro de agua durante el lavado quirúrgico.
Casi la mitad (342; 47.1%) utilizan agua y cepillo desechable precargado para realizar el lavado quirúrgico antes de un procedimiento; sin embargo, un tercio (218; 30%) del personal quirúrgico encuestado refiere utilizar cepillos reusables y solo el 7.8% (57) utiliza soluciones antisépticas que no requieren enjuague. El 14.9% (108) restante refieren que realizan el lavado con agua y clorhexidina.
Conocimiento
El 46.2% (336) de los encuestados no conocen el término net zero y no saben a qué se refiere; el 41.4% (301) lo habían escuchado alguna vez, pero no tienen claro su significado. Solo el 12% (89) lo conocen e incorporan medidas para alcanzarlo en su práctica diaria. Este 12% predomina de manera importante en la Ciudad de México (32; 35.9%). Otros Estados en los que se menciona realizar alguna medida net zero en sus quirófanos son el Estado de México (8; 8.9%), Puebla (7; 7.8%), Morelos (5; 5.6%), Nuevo León (5; 5.6%), Guanajuato (4; 4.4%) y Veracruz (4; 4.4%). La mayoría de los cirujanos que refieren utilizar medidas net zero en su práctica diaria son mayores de 46 años (76; 85.3%), y en mayor proporción se encuentran entre los 46 y 60 años.
El 91.5% (n = 659) de los participantes refirieron que en sus hospitales no existe un plan de acción establecido para alcanzar quirófanos «verdes». Los encuestados que contestaron que sí hay en sus hospitales un plan de acción (61; 8.4%) se distribuyen por el Estado de la República Mexicana, como se muestra en la figura 3. La mayoría de los hospitales con un plan de acción son hospitales privados (42; 68.8%); los 19 hospitales públicos de todo el país con planes de eco-cirugía pertenecen al IMSS, la SS, el ISSSTE, el IMSS-Bienestar y PEMEX.
Figure 3. Estados de la República en los que, de acuerdo con los encuestados, existen hospitales con planes de acción para alcanzar quirófanos «verdes». El primer número corresponde al total de hospitales en ese estado con un plan de acción, el segundo número corresponde a los hospitales privados, y las siglas siguientes corresponden a los hospitales públicos que tienen un plan de acción en ese estado.
Positivamente, casi todos (704; 97%) los participantes contestaron que sí les interesa saber qué hacer para disminuir las emisiones de carbono que se generan durante una cirugía.
Discusión
Cada vez más países se suman al esfuerzo mundial para lograr un sistema de salud neutro en cuanto a la generación de gases con efecto invernadero. México es el país de América Latina que más emisiones de dióxido de carbono genera, y el segundo con el sistema de salud más contaminante, solo por detrás de Brasil6. Los quirófanos contribuyen de manera considerable, por lo que son un sitio importante para generar un cambio a favor del medio ambiente.
Modificar las conductas establecidas que se realizan de manera cotidiana en cualquier actividad humana, por ejemplo durante el proceso quirúrgico en los hospitales de nuestro país, es un reto. Para intentarlo es indispensable conocerlas antes de suponer cambiarlas. Como punto de partida, esta encuesta se diseñó para explorar el conocimiento y la actitud del personal quirúrgico mexicano respecto a la contaminación que causa el uso de los quirófanos.
El término net zero carbon emmision se traduce del inglés como «cero emisiones netas de carbono» y hace referencia a alcanzar un balance neutro entre la cantidad de gases con efecto invernadero que se produce y la cantidad de estos que se logra eliminar de la atmósfera5. Coincidente con otros estudios7–9, casi todos los encuestados tienen interés en saber cómo disminuir las emisiones de carbono que se generan durante una cirugía, pero solo una pequeña proporción conoce el término net zero y realiza medidas para alcanzarlo en su práctica diaria (12%), y un porcentaje aún menor (7.5%) reconoce que en su hospital exista un plan de acción para implementar quirófanos «verdes».
La falta de información es la primera barrera a vencer para poder disminuir la huella de carbono que se genera en un quirófano10. En una encuesta a más de 3000 profesionales de 117 países del mundo, al preguntar sobre las dificultades para lograr un quirófano «verde» los participantes contestaron en su mayoría la baja tasa de planes sostenibles, la falta de información sobre iniciativas «verdes» y la falta de líderes en el área10.
En octubre de 2023 se instauró en la AMCG el comité de eco-cirugía; en nuestro conocimiento, es la primera vez que una asociación médico-quirúrgica mexicana conforma un grupo de trabajo de profesionales afines al tema. El primer objetivo a corto plazo (1 año) fue visibilizar el problema, realizar difusión del conocimiento y concientizar al personal involucrado. Difundir y enseñar a las nuevas generaciones también es prioritario, por lo que incluir el tema de sostenibilidad y economía circular en los programas de pregrado y posgrado de las diferentes universidades sería importante. En una encuesta aplicada a otorrinolaringólogos canadienses8, el 38.8% dedicaron cero horas al estudio climático y su impacto en la salud durante la residencia, y el 7.5% entre 1 y 5 horas. La mayoría coincidieron en que los médicos en entrenamiento deberían recibir educación formal en sostenibilidad ambiental.
Los resultados de la presente encuesta evidencian que el bajo conocimiento no se limita al concepto de net zero, sino que se extiende a otras áreas del quehacer quirúrgico cotidiano que de manera indirecta impactan en la generación de emisiones de carbono. Por ejemplo, la indicación incorrecta de estudios preoperatorios en pacientes de bajo riesgo, el desecho inadecuado de medicamentos sobrantes, la separación deficiente de desechos municipales y RPBI, el desconocimiento sobre los gases anestésicos que se utilizan en sus cirugías y el funcionamiento de los sistemas de recambio de aire, temperatura e iluminación en cada quirófano, entre otros.
De acuerdo con nuestros resultados, el uso de gas desflurano en México es limitado, probablemente por su alto costo en comparación con otros gases anestésicos, que son más económicos y además contaminan menos, como el sevoflurano11; el uso de técnicas anestésicas alternativas, como la sedación total intravenosa, es bastante limitado. Educar, difundir y concientizar a cirujanos y anestesiólogos sobre el impacto ambiental de los gases y las alternativas más verdes, como el uso de medicamentos intravenosos o el bloqueo regional, es un área de oportunidad.
Se espera que la mayor proporción de basura generada en un hospital y en el quirófano sea basura municipal y se deseche en bolsas negras. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud12, de todos los residuos generados por las actividades de atención sanitaria aproximadamente el 85% son desechos comunes y el 15% restante se considera material peligroso, que puede ser infeccioso, tóxico o radiactivo. La cantidad de desechos RPBI que genera un hospital se calcula según el número de camas que tiene. «Los países de ingresos elevados generan en promedio hasta 0.5 kg de desechos peligrosos por cama hospitalaria y día, mientras que en los de ingresos bajos ese promedio ronda los 0,2 kg. Sin embargo, en estos últimos países los desechos sanitarios peligrosos a menudo no se separan del resto de residuos, de modo que en la práctica su cantidad es mucho mayor»12. En un estudio mexicano realizado en el Instituto Nacional de Psiquiatría, en 2003 el promedio diario de RPBI generados ascendía a 1400 g/día por cama, mientras que en el primer semestre de 2007 el promedio había disminuido más de un 90% para alcanzar un equilibro de solo 180 g/día por cama. Este resultado se logró con la capacitación continua del personal involucrado y fue un factor determinante en el momento de clasificar y separar los residuos, y de mejorar las prácticas de manejo de los RPBI13.
Las experiencias publicadas13,14 sobre la difusión y el acercamiento al conocimiento dirigido a los especialistas han demostrado ser efectivas y útiles, por ejemplo, en la disminución de la producción de gases con efecto invernadero en el quirófano y en la adecuada separación de desechos.
De acuerdo con García-Morales et al.15, en el caso de residuos de fármacos, su persistencia y entrada continua a los mantos acuíferos originan efectos negativos sobre la vida y el ambiente acuático, debido a que no se eliminan totalmente en los procesos de tratamiento de aguas residuales a causa de su estabilidad química. El desecho adecuado de fármacos reduce la contaminación del subsuelo y de los mantos freáticos. El uso de contenedores con sustancias que inactivan los compuestos químicos de los fármacos sobrantes debería implementarse en todas las salas quirúrgicas de nuestro país.
En cuanto al uso de textiles desechables, un área de oportunidad será desarrollar estrategias y alternativas seguras para disminuir el uso de gorros desechables y cubrezapatos, los cuales son reusables en un porcentaje muy pequeño en nuestro país. Utilizar batas y uniformes reusables ha demostrado que produce menos gases con efecto invernadero que los desechables, incluyendo distintos factores del ciclo de vida de cada uno hasta en 1000 usos16.
Este trabajo se trata de una encuesta transversal, por lo que la información refleja la situación en un momento específico. También existe un posible sesgo de selección en los resultados, dado que la encuesta pudiera haber sido respondida únicamente por asociados de la AMCG interesados en el tema. Esto podría hacer que los hallazgos sean aún más preocupantes, ya que, a pesar del interés de los participantes en las políticas de eco-cirugía, su nivel de conocimiento sobre el tema es considerablemente bajo.
Conclusiones
La presente encuesta revela un bajo nivel de conocimiento sobre el quirófano sostenible y las prácticas net zero entre los cirujanos asociados a la AMCG, así como la escasez de planes de acción para alcanzar quirófanos «verdes» en México. Sin embargo, destaca el interés de los encuestados en aprender sobre el tema y en conocer medidas que contribuyan a reducir la producción de gases de efecto invernadero en el entorno quirúrgico.
Esta investigación ha mostrado un panorama nacional que era desconocido, sobre un tema actual y urgente, en el que es necesario educar y contribuir en la disminución de barreras. Será prioridad entre las acciones inmediatas del comité de eco-cirugía de la AMCG la generación de guías y lineamientos específicos que permitan implementar medidas factibles amigables con el ambiente en los quirófanos de México.
Agradecimientos
Los autores agradecen a todos los socios de la AMCG que participaron contestando esta encuesta.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. El estudio no involucra datos personales de pacientes. Se han seguido las recomendaciones de las guías SAGER, según la naturaleza del estudio.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
